Modulo di nomina per il premio
“Fulvio Janovitz”
“Fulvio Janovitz” – Rotary & Scouting Service Award
Il Rotariano, Rotaractiano o Capo Scout indicato di seguito è nominato per ricevere il Premio
“Fulvio Janovitz”. Il nome apparirà sul certificato del premio come stampato.
Dati del candidato
Il candidato è:
Dati del nominante
Nota: il premio sarà spedito al nominante se non diversamente indicato.
Firma assolta mediante indicazione del nome e cognome del dichiarante, ai sensi della normativa vigente,
per trasmissione telematica del presente modulo.
Approvazioni obbligatorie
1. Sostenitori del servizio del Rotary
Io/noi certifichiamo che il candidato indicato nella presente domanda è in regola ed è membro
del Rotary Club, Rotaract Club, Distretto o Associazione indicata.
Il candidato è:
Firma assolta mediante indicazione del nome e cognome del dichiarante, ai sensi della normativa vigente,
per trasmissione telematica del presente modulo.
2. Sostenitori del servizio scout
In qualità di dirigente dell’Associazione Scout che beneficia del servizio e del contributo
del candidato nominato al Premio, certifico che il candidato ha reso un servizio distinto
allo Scoutismo, come indicato nella presente domanda, e approvo la candidatura.
Firma assolta mediante indicazione del nome e cognome del dichiarante, ai sensi della normativa vigente,
per trasmissione telematica del presente modulo.
Relazione di servizio
Servizio rotariano
Firma assolta mediante indicazione del nome e cognome del dichiarante, ai sensi della normativa vigente,
per trasmissione telematica del presente modulo.
Servizio scout
Firma assolta mediante indicazione del nome e cognome del dichiarante, ai sensi della normativa vigente,
per trasmissione telematica del presente modulo.
Rafforzamento delle relazioni Rotary–Scoutismo
Dichiarazione di responsabilità
Il sottoscritto dichiara che le informazioni riportate nella presente domanda sono veritiere
e rese sotto la propria responsabilità. La candidatura è sottoscritta mediante indicazione
del nome e cognome nei campi firma previsti dal presente modulo.
Firma assolta mediante indicazione del nome e cognome del dichiarante, ai sensi della normativa vigente,
per trasmissione telematica del presente modulo.
Privacy e uso interno IFSR-Italia
Informativa privacy
I dati personali conferiti saranno trattati dalla International Fellowship of Scouting Rotarians –
Sezione Italia esclusivamente per finalità connesse alla gestione della candidatura, alla valutazione
del Premio, alle comunicazioni istituzionali e alla conservazione degli atti associativi.
L’interessato potrà esercitare i propri diritti scrivendo a: ifsr@ifsr-italia.it .
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Solo per uso IFSR-Italia
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