International Fellowship of Scouting Rotarians

Cliff Dochterman Award Nomination Form

Modulo di candidatura al Premio Cliff Dochterman · Form IFSR02 Rev March 2019

Official international award / Premio internazionale ufficiale.
This bilingual form reproduces the information requested by IFSR International. / Questa scheda bilingue riproduce fedelmente i dati richiesti dalla IFSR Internazionale.

1 Application status / Stato candidatura

Status / Stato

Draft / Bozza: use this while you still need to make changes or are waiting for additional information.
Usala se devi ancora apportare modifiche o sei in attesa di altri dati.

Definitive / Definitiva: the application is submitted, payment is activated and the proposer can no longer modify it.
La candidatura viene inviata, si attiva il pagamento e non sarà più modificabile dal proponente.

2 Nominee / Candidato

The Rotarian or Rotaractor named below is hereby nominated to receive the Cliff Dochterman Award. The name will appear on the award certificate as printed.
Il Rotariano o Rotaractiano indicato di seguito è candidato a ricevere il Premio Cliff Dochterman. Il nome apparirà sul certificato esattamente come scritto.

Membership / Appartenenza

Club type / Tipo di Club

First Name / Nome

M.I. / Iniziale secondo nome

Last Name / Cognome

Mailing Address / Indirizzo postale

City / Città

State/Province / Stato-Provincia

Country / Postal Code / Paese-CAP

Email address / E-mail

Telephone / Telefono

Date on Certificate (optional) / Data sul certificato (facoltativa)

3 Nominator / Proponente

The above-named Rotarian or Rotaractor is nominated by:
Il Rotariano o Rotaractiano sopra indicato è candidato da:

Name of Nominating Person/Organization / Nome della persona-organizzazione proponente Mailing Address / Indirizzo postale

City / Città

State/Province / Stato-Provincia

Country/Postal Code / Paese-CAP

Email address / E-mail

Telephone / Telefono

Full name of the subscriber / Nome e cognome del sottoscrittore

Date / Data

Electronic subscription / Sottoscrizione elettronica.
Typing the subscriber’s full name, together with submission through the IFSR Italia portal and the proposer’s e-mail address, identifies the author of the declaration under Articles 20 and 21 of Legislative Decree 7 March 2005, no. 82 (Italian Digital Administration Code).
L’indicazione del nome e cognome, unitamente alla trasmissione attraverso il portale IFSR Italia e all’indirizzo e-mail del proponente, rende la dichiarazione riconducibile al suo autore ai sensi degli artt. 20 e 21 del D.Lgs. 7 marzo 2005, n. 82 (Codice dell’Amministrazione Digitale).

4 Rotary/Rotaract Service Endorsement / Approvazione del servizio Rotary/Rotaract

I/We certify that the nominee is a Rotarian or Rotaractor in good standing and a member of the Club and District indicated below.
Io/Noi certifichiamo che il candidato è un Rotariano o Rotaractiano in regola e socio del Club e del Distretto indicati di seguito.

Club type / Tipo di Club

Club name / Nome del Club

District # / Distretto n.

Approving officer / Responsabile approvatore

Name of approving officer / Nome del responsabile approvatore

Position/Title / Incarico-Titolo

Full name of the subscriber / Nome e cognome del sottoscrittore

Date / Data

Business Phone Number / Telefono

Electronic subscription / Sottoscrizione elettronica.
The full name entered above constitutes the electronic subscription of the Rotary/Rotaract endorsement and identifies the declarant in accordance with Articles 20 and 21 of Legislative Decree no. 82/2005.
Il nome e cognome indicato costituisce sottoscrizione elettronica dell’approvazione Rotary/Rotaract e identifica il dichiarante ai sensi degli artt. 20 e 21 del D.Lgs. n. 82/2005.

5 Scouting Service Endorsement / Approvazione del servizio scout

As the Association Executive responsible for the Scouting organization benefiting from the service and contribution of the named Rotarian, I certify that the nominee has rendered distinguished service to scouting and I endorse this application and nomination.
In qualità di dirigente responsabile dell’organizzazione scout beneficiaria del servizio del Rotariano indicato, certifico che il candidato ha reso un servizio distinto allo scoutismo e approvo la presente candidatura.

Name of Scout Executive or Designee / Nome del dirigente scout o delegato

Organization/Council Name / Organizzazione-Consiglio

Full name of the subscriber / Nome e cognome del sottoscrittore

Date / Data

Business Phone Number / Telefono

Electronic subscription / Sottoscrizione elettronica.
The full name entered above constitutes the electronic subscription of the Scouting endorsement and identifies the declarant in accordance with Articles 20 and 21 of Legislative Decree no. 82/2005.
Il nome e cognome indicato costituisce sottoscrizione elettronica dell’approvazione Scout e identifica il dichiarante ai sensi degli artt. 20 e 21 del D.Lgs. n. 82/2005.

6 Service Summaries / Riepiloghi del servizio

Summary of Rotary/Rotaract service of the nominee / Riassunto del servizio Rotary/Rotaract del candidato

Include dates, duration of membership/service, positions held, awards and honors. / Includere date, durata del servizio o appartenenza, incarichi, premi e onorificenze.

Summary of Scouting service of the nominated Rotarian / Riassunto del servizio scout del candidato

Include service/membership, positions held, awards, honors and the special service recognized. / Includere servizio, appartenenza, incarichi, premi, onorificenze e il servizio speciale da riconoscere.

Achievements in strengthening relationships / Risultati nel rafforzamento delle relazioni

Critical area for eligibility: explain why the nominee should receive the award. / Area determinante per l’idoneità: spiegare perché il candidato dovrebbe ricevere il premio.

Additional sheets or links / Fogli aggiuntivi o collegamenti

7 Declarations, privacy and subscription / Dichiarazioni, privacy e sottoscrizione

Subscriber’s full name / Nome e cognome del sottoscrittore

Subscription date / Data di sottoscrizione

Truthfulness declaration / Dichiarazione di veridicità.
I declare that the information provided is true and complete and accept responsibility for it under Articles 46 and 47 of Presidential Decree 28 December 2000, no. 445.
Dichiaro che le informazioni fornite sono veritiere e complete e me ne assumo la responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Privacy notice / Informativa privacy.
I confirm that I have read the IFSR Italia privacy notice. Personal data are processed under Regulation (EU) 2016/679 (GDPR), Legislative Decree no. 196/2003, as amended by Legislative Decree no. 101/2018, for purposes connected with this application.
Dichiaro di aver letto l’informativa privacy IFSR Italia. I dati sono trattati ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679, del D.Lgs. n. 196/2003 e del D.Lgs. n. 101/2018 per le finalità connesse alla candidatura. Institutional use and publication / Uso istituzionale e pubblicazione.
I authorize IFSR Italia and, where required, IFSR International to use the submitted data and materials for evaluation, award administration, official registers and institutional communication.
Autorizzo IFSR Italia e, ove previsto, IFSR Internazionale a utilizzare dati e materiali per valutazione, gestione del riconoscimento, Albi ufficiali e comunicazione istituzionale.

Communication of award delivery / Comunicazione dell’avvenuta consegna

The proposer undertakes to promptly notify the National Secretariat of IFSR Italia when the Cliff Dochterman Rotary & Scouting Service Award has been delivered to the recipient. The communication must indicate at least the date and place of delivery; photographic documentation may also be provided.

Il proponente si impegna a comunicare tempestivamente alla Segreteria Nazionale della IFSR Italia l’avvenuta consegna del Cliff Dochterman Rotary & Scouting Service Award al destinatario. La comunicazione dovrà indicare almeno la data e il luogo della consegna; potrà essere allegata anche documentazione fotografica.

Publication of the recipient's name in the Italian Register of Cliff Dochterman Award Honorees is subject both to the award being granted by the International Fellowship of Scouting Rotarians (IFSR) and to notification of its delivery to the National Secretariat of IFSR Italia.
In the absence of notification that the award has been delivered, publication of the recipient's name in the Italian Register of Cliff Dochterman Award Honorees will not be possible.

La pubblicazione del nominativo nell’Albo Italiano degli Insigniti del Cliff Dochterman Award è subordinata sia al conferimento del riconoscimento da parte dell’International Fellowship of Scouting Rotarians (IFSR), sia alla comunicazione dell’avvenuta consegna alla Segreteria Nazionale della IFSR Italia.
In assenza della comunicazione dell’avvenuta consegna, non sarà possibile procedere alla pubblicazione del nominativo nell’Albo Italiano degli Insigniti del Cliff Dochterman Award.

Acceptance of the delivery communication requirement / Accettazione dell’obbligo di comunicazione.
I confirm that I have read, understood and accepted the above condition.
Dichiaro di aver letto, compreso e accettato quanto sopra.

Legal effect / Efficacia giuridica.
The authenticated electronic transmission, together with the subscriber’s full name, identifies the declarant under Articles 20 and 21 of Legislative Decree no. 82/2005.
La trasmissione telematica autenticata, unitamente al nome e cognome del sottoscrittore, identifica il dichiarante ai sensi degli artt. 20 e 21 del D.Lgs. n. 82/2005.

8 Final submission and card payment / Invio definitivo e pagamento con carta

Amount / Importo€ 150,00

Payment method / Metodo di pagamentoCredit or debit card / Carta di credito o debito

The payment button is activated only after definitive submission. / Il pagamento si attiva soltanto dopo il salvataggio definitivo.

Card details are entered only on the secure SumUp page and are never stored by the IFSR website. When the SumUp integration is connected, payment confirmation and the receipt will be associated automatically with this application. / I dati della carta vengono inseriti esclusivamente nella pagina sicura SumUp e non sono conservati dal sito IFSR. Quando sarà collegata l’integrazione SumUp, la conferma e la ricevuta saranno associate automaticamente alla candidatura.

9 For IFSR Use Only / Riservato alla IFSR

Read only / Sola lettura.

Award # / Numero premio

IFSR Date Received / Data ricezione IFSR

Amount / Importo

For the President, IFSR / Per il Presidente IFSR

IFSR Date Approved / Data approvazione IFSR

Italian Secretariat Notes / Note della Segreteria italiana

Application status / Stato candidatura

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Cliff Dochterman Award Nomination Form

Communication of award delivery / Comunicazione dell’avvenuta consegna

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